Чтение онлайн

Комментируя эту абсурдную ситуацию, медицинские чиновники ссылаются на сорок девятую статью Конституции Украины, которая запрещает сокращать сеть действующих медучреждений. Но это только удобный предлог. Конституция декларирует общий принцип, она не может учитывать ситуацию, при которой в обезлюдевшей деревне должна действовать все та же больница с таким же количеством персонала и коек. В конце концов, за два последних десятилетия население страны сократилось на 5 млн человек - с 51 до 46 млн, а к 2020 году по прогнозам Института демографии Академии наук, уменьшится еще на 10 млн - до 36 млн человек. Кроме того, понятие сети учреждений подразумевает систему, а не каждую отдельную больницу. И вряд ли Конституционный суд посчитал бы преступлением против Основного Закона такую реорганизацию, которая повышает эффективность здравоохранения.

Впрочем, значительную часть мелких больниц емкостью до 40 коек (а это 36% их общего количества) можно перепрофилировать в социальные учреждения (хосписы, центры социального ухода, дома сестринского присмотра, реабилитационные центры и т.д.). Только в одном сельском районе эта мера позволила бы сэкономить не менее 8 млн гривен в год. Кроме того, за счет высвободившихся работников покрывается острый дефицит сельских семейных врачей.

Эксперты Евросоюза после двухгодичного мониторинга системы здравоохранения Украины пришли к выводу, что главными противниками реформы выступают местные органы власти, в чьем ведении находится подавляющее большинство медучреждений. Для бюджетов всех уровней выделяемые средства рассчитываются по формуле, в основе которой лежит количество получателей услуг (подушевой принцип). Однако финансирование непосредственно медучреждений из бюджета любого уровня происходит по другой схеме, в основе которой лежит количество койко-мест. Таким образом, обеспечение здравоохранения происходит по двум схемам, одна из которых прогрессивна (финансирование привязывается к получателю бюджетных услуг), другая - архаична (финансируется инфраструктура, а не оказание услуг). К тому же, количество врачей и другого медперсонала в больницах жестко регламентировано и привязано опять-таки к численности коек. Поэтому медицинский персонал не заинтересован в оптимизации структуры больницы и рациональном использовании выделяемых средств. В результате наблюдается парадоксальная картина: «подушное» финансирование из года в год растет, а оснащенность больниц и уровень медицинских услуг остаются на крайне низком уровне. Недавно выяснилось, что стоимость упаковки инсулина одного производителя в зависимости от региона колеблется в пределах от 4,5 до 61 грн. Помимо прямой коррупции при закупках, часть бюджетных трансфертов на здравоохранение местные советы перенаправляют своими решениями на другие нужды, финансируя лишь обязательные статьи расходов (зарплата, коммунальные платежи, питание и т.д.). Неудивительно, что практически повсеместно больные вынуждены сами покупать лекарства. Однако именно такая структура расходов диктуется системой финансирования койко-мест в больницах.

Когда обсуждаются пути реформы здравоохранения, речь сразу заходит о системе обязательного медицинского страхования. В Верховной Раде зарегистрировано около десяти законопроектов на эту тему. Страхование выгодно отличается от систем, которые финансируются на основе общих налогов, только целевым характером взноса. Но все остальные преимущества: механизмы разделения поставщика и покупателя (заказчика) и государственного контрактирования, при котором оплата зависит от результата, хорошо работают и в правильно организованной бюджетной модели финансирования. Прежде всего, необходимо вывести больницы из-под прямого управления местными советами. Самый простой способ - придать им статус неприбыльных коммунальных предприятий и установить контрактные отношения между муниципальными органами и медучреждениями. В этой схеме районные управления здравоохранения (представители местной власти) фактически будут выступать в роли страховых компаний, которые покупают медицинские услуги за деньги своих клиентов - налогоплательщиков. Они должны выполнять еще одну функцию страховщика - надзор за качеством медицинских услуг и эффективностью расходования денег медучреждениями. Для этого необходимо также ввести стандарты лечения. Такой опыт накоплен во многих европейских странах.

Контракты позволят четко контролировать финансовые потоки и затруднят местным властям возможность нецелевого использования медицинских денег. Больницам такой подход предоставит возможность маневра финансовыми и кадровыми ресурсами в интересах оптимизации своей деятельности. Проще говоря, главврачи смогут направлять деньги и персонал на удовлетворение реальных потребностей местной общины, сужая или закрывая те направления работы больницы, которые не пользуются спросом. Как показывает опыт реформ в соседних странах, хозяйственная самостоятельность больниц позволяет менеджерам высвобождать до 20% средств. Кроме того, контрактные отношения позволят оплачивать конкретные услуги, а не финансировать койко-места. По контрактной схеме должны работать и центры семейной медицины.

Гарантированное Конституцией бесплатное государственное здравоохранение в наших условиях давно превратилось в фикцию. Больные в стационарах платят за лекарства. Врачи, медсестры и нянечки получают мзду лишь за добросовестное отношение к больному. Теневой оборот средств в государственной медицине оценивается в 25-30 млрд грн, что лишь немного уступает официальному бюджету здравоохранения.

А в последние годы быстро растет и рынок платных медицинских услуг. Характерно, что основную массу пациентов частных клиник и кабинетов составляют не богатые люди (те преимущественно лечатся за рубежом), а представители среднего класса. В частном секторе медицины Украины зарегистрировано более 22 тыс. субъектов предпринимательской деятельности, которые обеспечивают занятость около 200-т тысяч человек. То есть, каждый пятый медработник Украины постоянно трудится или хотя бы подрабатывает в частном секторе. Особое распространение частный бизнес получил в стоматологии - именно в этой сфере сосредоточено три четверти рынка платных медицинских услуг. Но довольно быстро растет и число полноценных лечебно-профилактических клиник, их уже более пятидесяти.

Законодательство Украины гарантирует равные права медицинским учреждениям всех форм собственности, однако практика показывает, что частное и государственное здравоохранение находятся в неравных условиях. Частные врачи, например, лишены права выдачи больничных листов, из-за чего пациенты не могут свободно выбирать врача и медучреждение. Между тем, частный медицинский бизнес выполняет важную социальную функцию. Именно он является проводником новейших методов и технологий диагностики и лечения. Кроме того, частные клиники снимают значительную долю нагрузки с государственных, позволяя экономить средства, и обеспечивают второй зарплатой врачей и медсестер госклиник.

В наших интересах обеспечить гармоничное сосуществование медицинских заведений разной формы собственности. Сейчас частная медицина в связи с кризисом переживает тяжелые времена, хотя инвестирование в отрасль не прекратилось. В процессе реформирования здравоохранения частные компании должны получить доступ к государственным тендерам по закупке медицинских услуг для населения. Это будет препятствовать необоснованному завышению стоимости таких услуг и повысит общий уровень обслуживания людей. Но главное на данный момент - разработка нормативной базы для интеграции частных медучреждений в единую систему здравоохранения страны. Государственная и частная медицина должны дополнять друг друга, а не пытаться выживать поодиночке.

Итак, диагноз поставлен, а значит, уже стали понятны и пути лечения. Украинская система здравоохранения нуждается в глубоком реформировании. Первичное медицинское обслуживание - то есть, профилактика и лечение на ранних стадиях - должно стать безусловным приоритетом в финансировании и заботах медицинского руководства. Больницы должны быть избавлены от проклятия «койко-места» - системы, при которой чем быстрее ты поднимешь больного на ноги и отправишь домой, тем меньше тебе дают денег. Однако решить эти довольно простые задачи (их давно решили все развитые и даже не очень развитые страны) и даже поставить их на государственном уровне мешает косность и сопротивление армии чиновников, которым нынешняя система дает обильные возможности получения нетрудовых, коррупционных доходов. Чтобы преодолеть это сопротивление, нужна непреклонная государственная воля и консолидированные усилия исполнительной и законодательной власти.

Объявить в стране демократию, создать соответствующую конституцию и систему выборов - всего этого совершенно недостаточно. Главный элемент демократии - ответственное гражданское общество. Об этом сейчас много говорят, но мало кто понимает, в чем именно состоит проблема. Есть у нас в стране 46 миллионов граждан. Большинство из них соблюдает законы, трудится, участвует в выборах, ведет себя прилично - словом, демонстрирует вполне ответственное гражданское поведение. И чем же нас такое общество не устраивает?

Согласно принятому в странах с устоявшейся демократией определению, гражданское общество являет собой совокупность социальных образований (коллективов, объединений, групп), объединенных специфическими интересами, реализуемыми вне сферы деятельности государства и позволяющими контролировать работу государственной машины. Какие же это специфические интересы? Да любые - от управления собственным домом (общество совладельцев многоквартирных домов) и благоустройства окружающей территории (местное самоуправление) до выращивания кактусов, защиты бездомных собак и борьбы с глобальным потеплением. Вся эта деятельность требует одного - умения людей самостоятельно объединяться и сотрудничать.

Что же касается второй части формулы - относительно контроля государственной машины, то она решается после того как люди объединились и сформулировали свои цели и задачи. Те же совладельцы многоквартирных домов начинают понимать, как уродливо устроена у нас система жилищно-коммунального хозяйства. Они начинают требовать реформ, устранения монополизма ЖЭКов и прочих коммунальных предприятий. Дотянувшись до местного Совета, граждане тут же осознают, что реального самоуправления у нас пока еще нет, всем заправляют чиновники и никакой ответственности перед общиной они не несут. И, например, проблемой бездомных животных заниматься не намерены. Так, от частного к общему, дело доходит и до формулирования политического запроса. Объединенные своими «специфическими» интересами люди приобретают четкое понимание, чего им требовать от государства. Это значит, что они уже способны делать осознанный политический выбор. И тогда появляется надежда, что основа демократии - всеобщие выборы от местных органов власти до президента - не выродится в борьбу пропагандистских и политических технологий.